Krönika: Den infekterade debatten om nikotinbruk – vad hände 2023?

Extrem förbudspolitik i vissa länder, samtidigt förvånandsvärt progressiva beslut i andra. Så kan man sammanfatta nyhetsåret för Vejpkollen och rapporteringen om skademinimering för rökare, 2023. Inför det kommande året och mötet om tobakskonventionen blir det allt mer tydligt att debatten om nya nikotinprodukter kommer att fortsätta. Och det kommer sannolikt att handla mer om politik och mindre om vetenskap.

Det är inte en genuin oro för skaderisker som ligger bakom förbud eller begränsningar av tillgången på nikotinpåsar eller smaker i e-cigaretter. Lika lite är detföljsamhet mot tobaksindustrin som ligger bakom åtgärder som gynnar rökfria alternativ framför de dödliga cigaretterna. Hälsoriskerna med rökfria nikotinprodukter är betydligt mindreän de är för rökning och cigaretter. Men det spelar mindre roll.

Frågan om e-cigg, snus, nikotin och rökning har blottat en konflikt som bottnar i allt från ekonomi till ideologi. Det gäller även inom den vetenskapliga sfären. Frågan är så infekterad att vissa forskare medvetet väljer bort viktiga delar av sina studier bara för ”att inte hamna i fel läger” eller uppfattas som ”köpta av tobaksindustrin”. En knäckfråga för många forskare verkar vara just den ”stämpel” som skiner igenom när ens forskning kan visa sig vara ”fördelaktig” för försäljningen av produkter som kan generera inkomster för tobaksbolag, oavsett om det var syftet eller inte. 

Jag frågade nyligen den svenske forskaren Magnus Lundbäck, som under hösten 2023 publicerade en uppmärksammad studie om e-cigaretter och hjärt-kärlhälsa. I de efterföljande mediarapporteringarna varnade han (eller kanske snarare rubriksättarna) för ”riskerna med e-cigaretter”. Det var en liten studie som egentligen inte sade så mycket nytt om hur nikotin påverkar användare. Studien fick kritik i Vejpkollen, främst på grund av stora brister i metodologin, men även för att den i analysen bara konstaterar att nikotin via e-cigaretter KAN vara skadligt, utan att detta jämförs med hur skadligt bruket av nikotin faktiskt ÄR i samband med rökning. Jag frågade Magnus Lundbäck om varför just hans studier aldrig jämför riskerna med vejpning med de välkända riskerna med rökning. Svaret kom snabbt.

- Jag har valt att inte ge mig in i den diskussionen överhuvudtaget, delvis för att det tar över för mycket av det jag tycker är viktigt. Men det handlar också om att jag inte vill fastna i något som skulle gynna lanseringen av nya nikotinprodukter, något jag i grund och botten inte tycker är en önskvärd utveckling. Det är klart att jag också läser andra studier och det går säkert att se skillnader mellan att röka och att vejpa. E-cigaretter verkar även ha en viss effekt när det gäller rökavvänjning, vilket givetvis är intressant. Men i min forskning ser jag ingen anledning jämföra risker mellan e-cigaretter och rökning. Det får i så fall andra göra, sade han diplomatiskt under en intervju inför en kommande artikel.

Endast 23 vejpprodukter (av miljontals) har blivit godkända för försäljning i USA.

Nu finns det turligt nog många oberoende forskare och institutioner som gör jämförelser av skaderiskerna. Bland annat har vi sett återkommande sammanställnigar från Brittiska folkhälsomyndigheten, Amerikanska FDA och hälsoministeriet i Nya Zeeland. Men även tobaksbolagen producerar forskning som belyser skillander mellan att röka och att vejpa. De måste nämligen göra det. Vissa länder, som USA, kräver robust forskning och granskningsbara studier för att ens tillåta lansering av nya nikotinprodukter på marknaden. Denna process är kostsam och har drabbat många av de små och oberoende företagen som tillverkar vejpprodukter. Kostnaderna för randimiserade kontrollstudier, tusentals sidor av toxikologiska undersökningar och så vidare, innebär däremot inte några större bekymmer för tobaksbolagen.

Inte förvånande så har endast 23 vejpprodukter (av miljontals) blivit godkända för försäljning i USA. De är samtliga producerade av tobaksbolagen och lanseras endast med så kallad tobakssmak. Det är i praktiken ett förbud mot alla vejpprodukter som inte säljs av tobaksbolagen, menar många. Samtidigt verkar ”förbudet” inte få någon större effekt.

- Trots att FDA i praktiken har förbjudit 99 procent av alla vejpprodukter så har myndigheten inga resurser för att kontrollera vad som säljs. Vi som vejpar kan fortfarande få tag på det vi behöver, ofta genom att bara fråga efter en viss smak eller e-vätska i de butiker som finns kvar. Många företag har sadlat om och satsar på cannabis istället, men de har oftast ett lager bakom kassan med ”icke godkända” e-vätskor, konstaterade Alex Clark, vd för CASA, en konsumentförening som organisarar över 250 000 amerikanska vejpare, när vi träffades under E-cigarette summit i Washington under våren.

Bortsett från en knasig implementering, så har vejptekniken (förångning av e-vätska) alltså fått en rejäl genomlysning av Ameikanska myndigheter. Smaksättningen är inte fokuspunkten när FDA bedömer de relativa riskerna, smakerna handlar mer om vem som lockas av produkterna (läs: minderåriga). Ångan blir i princip inte mer eller mindre skadlig på grund av just smaken. Man konstaterar däremot att produkterna har egenskaper som gör att de är ”Appropriate for the protection of public health”. Det vill säga: tekniken har tydliga skademinimerande effekter på nikotinmarknaden. Detsamma har FDA gjort i bedömningen av den svenska orala nikotinprodukten – snus – en produkt som PMI nu får marknadsföra som en ”produkt som minskar riskerna med nikotinbruk”. 

Tyvärr är det få västerländska institutioner och myndigheter som tar fasta på just den här forskningen. Inte ens de som har en positiv syn på skadereducering inom tobakslagstiftningen. Orsaken är just Tobakskonventionen som gör all forskning som kommer från tobaksbolagen oberörbar.

- Jag önskar bara att fler forskare och beslutsfattare bedömer våra forskningsresultat utifrån vad de visar, inte var de kommer ifrån. Pröva dem, kritisera dem, motbevisa dem, men döm inte forskning utifrån något annat än det som resultaten visar. Är det för mycket att begära, sade Ignacio Gonzalez Suarez, chef för Scientific relations EU vid Philip Morris International, när jag träffade honom vid en av flera konferenser om skademinimering som arrangeras årligen runt om i världen.

2024 kommer att bli ett spännande år för de som intresserar sig för debatten om skademinimering.

I WHO:s tobakskonvention betonar författarna vikten av att hålla tobaksindustrins intressen på armslängd avstånd från hälsopolitiken. Just denna paragraf används därför regelbundet för att utesluta en inte oansenlig mängd kunskap om relativa risker mellan olika nikotinprodukter. Även om e-cigaretter, både teknik och e-vätska, inte har mycket med tobaksindustrin att göra från början (det var små oberoende företagare som utvecklade produkterna och skapade marknaden) så räcker det med att tobaksbolagen idag säljer några av produkterna på marknaden för att de mer aggressiva anti-tobaksaktivisterna ska få gehör när de åberopar tobakskonventionen. 

”Tobaksbolagens intressen står per definition alltid i konflikt med den allmänna folkhälsan” brukar det heta.

USA har för all del aldrig skrivit under WHO:s tobakskonvention, men Sverige har gjort det. Och det får lätt absurda konsekvenser. När den svenska regeringen begärde en utredning som skulle ställa skadeverkningarna (eller uppskattade skaderisker) med olika nikotinprodukter sida vid sida och ge våra hälsopolitiker en evidensbaserad grund för en modern ANDTS strategi, vände folkhälsomyndigheten ut och in på sig själv för att UNDVIKA att göra just detta. Av 6000 studier och sammanställningar kring riskerna med vejpning sållade myndigheten bort alla förutom 18. Det vill säga: man struntade i att titta på 99,7 procent av den tillgängliga forkskningen. 

Rapporten konstaterar naturligtvis att ”vi inte vet tillräkligt om e-cigaretter och vejpning för att kunna säga något om riskerna”. En ytterst marginell studie med 12 deltagare från Karolinska institutet (författare Magnus Lundbäck, hör och häpna) fick däremot stå som grund för Folkhälsomyndighetens egna uttalanden i frågan.

”E-cigaretter påverkar blodkärlen. Allt nikotinbruk är skadligt. Allt ska regleras lika hårt” hette det i ett pressmeddelande från folkhälsomyndigheten. Myndighetsaktivism? Som sagt: Det som skulle kunna gynna tobaksindustrin FÅR inte påverka hälsopolitiken. I praktiken blir det myndighetsaktivism, där det anses vara ok att inte berätta hela sanningen så länge budskapet blir ”korrekt” och passar anti-tobaksrörelsens, och därmed WHO:s, narrativ.

Rapporten fick givetvis kritik. Inte helt oväntat då andra myndigheter och institutioner världen över inte verkar ha haft några som helst problem att plocka fram evidens som visar att vejpning är BETYDLIGT mindre skadlig än att röka. Man kan även uttala sig ganska tydligt om de absoluta hälsoriskerna med att vejpa, även om långtidsstudier saknas. 
”Med stor sannolikhet är riskerna små, även om de inte är obefintliga” konstaterade Brittiska folkhälsomyndigheten nyligen i sin årliga kunskapsrapport om vejpning i England.

Den svenska folkhälsomyndigheten lyckades inte ens visa att det finns tydliga skillnader mellan att snusa och att röka. Eller snarare: man kan läsa det mellan raderna när man tittar på sammanställningen. Men myndigheten säger det aldrig rakt ut. 

- Slutsatsen blir för mig att denna rapport från FHM inte kan vara ensamt underlag för framtida beslut, utan behöver ses i ett större sammanhang. Jag hade hoppats att fler studier som inkluderas i rapporten handlade om just relativ skaderisk, snarare än prevalens. Här får vi som beslutsfattare på egen hand komplettera med andra studier för att få en rättvisande helhetsbild. För Moderaterna är det övergripande målet att minska det vanemässiga rökandet av cigaretter, snarare än att begränsa allt bruk av nikotin, säger Jesper Skalberg Karlsson (m), ledamot i Socialutskottet, i en kommentar till FHM:s rapport inför en artikel i Vejpkollen.

Som sagt. 2024 kommer att bli ett spännande år för de som intresserar sig för debatten om skademinimering. Sverige har närmare 1,2 miljoner dagliganvändare av rökfritt nikorin. Närmare en miljon av dessa är snusare, varav många även använder nikotinpåsar och e-cigaretter. Vejpkollen kommer därför följa utvecklingen noga, inte minst genom att bevaka COP10, det tionde mötet om tobakskonventionen, som äger rum den 5-10 februari i Panama. Här kommer delegater från hela världen att bestämma om huruvida snus, nikotinpåsar och e-cigaretter bör regleras som cigaretter eller inte. I dagsläget ser det ut som om WHO vill strypa tillgången till ALLT som har med nikotin att göra. Hur kommer svenska delegater att hantera detta?

EU-valet – en knäckfråga för vitt snus?

Även valet till EU-parlamentet kommer att öppna debatten om det svenska nikotinbruket, eller kanske snarare vår relation till nikotinpåsar, produkter som vid sidan av e-cigaretter sannolikt bidrar till att minska skadeverkningar av rökningen i Sverige. EU kommissionen vill, liksom WHO, kraftigt begränsa möjligheten att använda nikotinpåsar, i samma veva som man begränsar tillgången till e-cigaretter, genom allt ifrån smakförbud, höga skatter till bidrag till så kallade ”preventiva insatser” (var tror ni Non Smoking Generation och Tobaksfakta får sina pengar ifrån?). Vejpkollen bevakar givetvis frågan utifrån ett användarperspektiv.

Intresset för det politiska spelet kring nikotin växer, något som inte minst syns i besökstatistiken på Vejpkollen. I snitt 5000 personer i veckan besöker tidningen. Lägg därtill enorm aktivitet i kommentarsfälten på sociala medier, där artiklar om politiken kring snus, nikotinpåsar och e-cigg väcker stort intresse. Vejpkollens poster (direktlänkar till artiklar) har delats 2000 gånger 2023. Posterna har kommenterats 4148 gånger och fått 29455 reaktioner.

Det är givetvis viktigt att användare förstår hur politiken formar förutsättningarna för alternativa nikotinprodukter. Många använder e-cigg, snus och nikotinpåsar för att hålla sig rökfria och stilla nikotinberoendet. Samtidigt finns det lika många som bara vejpar och snusar för att de gillar smakerna, den sociala aspekten, kicken och känslan av att bruka nikotin.
Förhoppningsvis kommer det här engagemanget att fortsätta och även fångas upp av politiker som kan föra deras talan i små och stora sammanhang.

Stefan Mathisson
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Vejpkollen.se